再生医学治疗老年性视网膜退化性疾病的进展
老年性退化性黄斑病变（age-related macular degeneration，AMD）多发于五十岁以上人群，是全世界老年的主要致盲病种之一。据2010年统计，全球AMD病人超过二千三百多万。病人主诉为视力下降，多以中心视野缺失为特征（见示意图）。
正常视野（左）、AMD导致的中央视野破坏（右）
老年黄斑变性又可分为干性（Dry AMD）和湿性（Wet AMD）两种，干性以没有血管增生为特征，而湿性以明显的眼底黄斑区血管增生为特征。干性老年黄斑变性几乎没有什么治疗方法，而湿性老年黄斑病变主要是针对血管增生治疗。针对血管增生，基因泰克的Ranibizumab（商品名：Lucentis）是争对VEGFA的片段抗体，打一针一次二千美元，不过，许多地方绕过Ranibizumab，选用同是抗VEGF的 Avastin（阿瓦斯汀），一次只要五十美元。可见上有政策下有对策，古今中外人皆有之，不外利益趋使。另外，还有激光疗法也是针对血管增生。虽然有针对血管增生的对症疗法，但也是治标不治本，因为黄斑病变本身没有改善。
视网膜黄斑病变的一个核心问题是视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelial，RPE）的变性。这类细胞在视网膜贴近脉络膜（Choroid）和视觉神经细胞的夹层，负责把血液的营养带给视神经细胞的功能。如果这层细胞变性，视神经细胞则得不到营养，所以视觉减退。中国有句古话，皮之不存毛将焉附？就是对这个疾病的形象解释。
视网膜黄斑病变的一个显着病理特征是分布在视网膜上的黄色沉积物（Drusen），是蛋白质与脂的混合物，但其来源不详，可能是炎性产物，其病理作用是破坏视网膜色素上皮细胞（RPE）。见下图。
既然是退化性疾病，药物的研发缺少分子靶点，有点像老年痴呆症，神经退化，有效靶点不多。相比之下这十几年浮出水面的干细胞技术是一个较理想的选择。让干细胞经过诱导分化，成为视网膜色素上皮细胞（RPE），这样就为治疗视网膜黄斑病变提供了一个可行又有效的方法。
能否让正常视网膜取代病变的视网膜？几十年前有人用婴儿的视网膜（当然来源是车祸丧生的不到两岁的婴儿）替代病变的视网膜，成功率很低，因为新生儿视网膜来源困难、保护困难、以及手术困难，这些都是制约因素。不过还是有人经视网膜取代术获得了些许的视力（如光感，人影）。这个方案至少可以证明婴儿视网膜替代术是一个可以改进的方向。但是用***的同一人的好眼视网膜替代坏眼视网膜就不成功，可见视网膜的生理年龄是一个重要原因。如今从干细胞，无论从胚胎来源（hESC）还是自体诱导来源（iPSC）均能产生视网膜色素上皮细胞（RPE），而且可以做到片状（Sheet），这样就有利于手术植入。当然还有许多技术难题，主要是眼睛手术的难题，植入后保证细胞存活的问题。一个利好因素是眼睛是一个免疫逃逸嚣官，所以不要用免疫抑制剂，免疫排斥反应应该不大，有利于存活。
再生医学是一个新领域，大药厂是不愿冒这个风险，七年前笔者就在世界最大的眼药厂（Allergan）工作，曾经推荐过这个项目，然而决策者兴趣缪缪。目前已经有几个小公司已经把再生医学在老年黄斑病变的应用推入临床阶段。虽然不敢预测何时可以通过FDA批准，但是作为一个充满希望的方向还是令人期待，毕竟目前没有其他途径。虽然再生医学的试尝还在“社会主义的初级阶段”，但AMD市场很大，还是有一些中大型药厂跟进。不久前日本第二大制药公司阿斯泰拉就买下Ocata Therapeutics LLC，共同发展这个以hESC诱导视网膜色素上皮细胞（RPE）为主的治疗AMD方法。
再生医学不仅致力于老年性退化性黄斑病变（AMD），同样还可以用于治疗另一个致盲病因Retinal pigmentosa（视网膜色素变性）。同样损伤视网膜色素上皮细胞（RPE），不过视网膜色素变性损伤的是周边视野的还有其它眼病如青光眼，角膜灼伤等。为了给大家一个再生医学治疗眼科疾病大的图片，笔者总结了目前一些公司进入临床试验的概况。衷心期待这些公司能在再生医学上取得成功，为广大眼科疾病患者带来福音。 |
