都说眼睛是人类捕捉外界信息的触角，而普通人是很难体会和理解患有眼部疾病者的世界是什么样的。目前，在我国难治性视网膜疾病中，有单纯由基因突变造成的遗传性视网膜疾病，也有遗传和环境共同作用导致的疾病，如年龄相关性黄斑变性。随着平均寿命的延长和逐渐步入老龄化社会，此病病人数也是以百万计在增长。
这类疾病在未来的生活中，有治愈的希望吗？
沈阳网记者带您寻访名医，对话美国佛罗里达大学眼科研究系庞继景教授，为大家科普一下基因疗法与视网膜疾病的治疗。
沈阳网记者：庞先生，您是国内国际知名的眼科专家。从中国，到日本，到美国，您目前的科研重点在视网膜隐性遗传病的基因治疗。2004年，您和您的团队就通过大量的动物实验证明基因治疗对早期视网膜遗传病是非常有效的办法。您能给我们介绍一下，基因治疗的原理吗？
庞继景：首先我介绍一下眼睛的结构。人的眼睛就像一架传统的照相机，镜头包括角膜，晶状体和玻璃体，光圈就是瞳孔(包括虹膜和睫状体)，底片就是眼后部的视网膜。和相机后部的底片一样，视网膜(有时也叫眼底)也是物体成像的地方。人的视网膜成像的原理和相机相似。如果照相机的镜头浑浊了，光线就没法进入相机。人的角膜/晶状体/甚至玻璃体混浊都会影响视力。但这些疾病通过角膜移植，人工晶体植换术和玻璃体切割等现代医疗手段都可以得到适当治疗。可是如果相机的底片出问题了，那么镜头再好也不会照出漂亮的画面。现在眼科学的难题是遗传性视网膜疾病。以前，对为什么造成这些病变并不清楚，不能从根源上解决问题。
那么，根源在哪里？就是基因突变。目前已发现至少有200多种不同的突变基因及相应的物质缺失和视网膜疾病的发病有关。基因治疗的原理就是纠正/修补遗传病的基因缺陷，恢复相应的正常基因，从而达到减轻或治愈疾病的目的。也就是从疾病的源头上进行治疗。但我要强调一个早字。某些视网膜遗传病如果没有进行早期治疗，可以造成视细胞的死亡，对基因治疗的预后产生不良影响。这也是我一直呼吁进行早期基因诊断和治疗的原因。
沈阳网记者：为什么基因疗法在视网膜疾病治疗的临床试验上独具优势?
庞继景：这与眼球得天独厚的结构优势密不可分。眼球相对封闭，容量较小，较少载体就可以转染到相对较多的的靶细胞，很少播散到身体其他部位，也不容易被稀释。注射部位视网膜下腔不容易发生免疫反应，具有较高的安全性。另外，眼球屈光间质透明眼底可视，不仅有利于操作者在直视状态下准确注射，且便于观察术后视网膜情况。还有一点就是LCA2先天盲人进行基因疗法这个新技术的临床试验，可以相对容易地设定疗效判定指标，快速判定新疗法是否有效。
沈阳网记者：您说，腺相关病毒，是目前基因治疗中使用最成功的载体。我想知道，这个载体是怎样发挥作用的呢？
庞继景：腺相关病毒，是一个安全可靠的载体。当我们把含有相关治疗基因的，具有生物活性的腺相关病毒载体，注射到具有隐性遗传的病变细胞周围时，病毒载体与细胞膜表面的特异抗体结合，通过细胞膜内陷而进入细胞内，然后到细胞核周围，再通过细胞核孔进入细胞核内，在酸性环境下脱掉包裹着DNA的病毒外壳，然后带有治疗基因的DNA在细胞核内单独存在或整合到靶细胞染色体特定DNA上，成为该细胞遗传物资的一部分，有缺陷的基因就被弥补了。治疗后的细胞就可以表达原来缺失的正常功能蛋白了。
沈阳网记者：视网膜遗传病的基因治疗，在世界范围内已经到了什么样的程度，中国还有多大的差距?
庞继景：基因治疗从上世纪90年代开始兴起，经过大浪淘沙，到2007年左右终于在眼科的视网膜遗传病领域获得重大突破，到现在至少有7种视网膜隐性遗传病已进入临床试验阶段。2013年开始随着基因修复技术的出世，包括显性遗传病在内的大部分视网膜遗传病理论上都有希望得到治疗。一直以来阻碍视网膜遗传病基因疗法发展的主要原因是：一方面，虽然有几十万上百万的视网膜遗传病病人，作为以200多种基因诊断作为治疗分组依据的每一种疾病，都属于罕见病范畴。另一方面，作为新技术初期应用的研发费用又很高。这些情况使基因治疗的商业开发一直比较缓慢。但是，这两年随着国外基因治疗安全性得到越来越多的证明，美国药监部门对罕见病的临床试验简化了手续，进而降低了研发费用。从去年开始越来越多的国际大公司开始向这个领域投入研发资金。去年，我所在的佛罗里达大学5个教授在二十多年前成立的AGTC基因治疗公司已经上市。今年下半年，该公司又获得了Biogene公司总计10亿美元的分期投资。在未来五年内会有更多的视网膜遗传病基因治疗临床试验得以开展。
近年来中国的眼科大夫和基因检测机构合作使很多视网膜遗传病病人的突变基因得以确认。国内生产用于病人使用级腺相关病毒的设施也能满足临床试验的要求。我和国内各大眼科中心合作更进行了很多视网膜遗传病基因治疗的临床前研究。我相信通过商业投资，政府资助，基金会和个人赞助的方式，很快就会将基因疗法造福于中国患者。我也正在为此而努力。
沈阳网记者：您和您的团队，用腺相关病毒介导的基因疗法，成功治愈了不同类型的全色盲小鼠模型。我想知道，您的成果离临床应用还有多远？
庞继景：人类全色盲目前根据不同的突变基因已经发现至少5个亚型。其中1型在西方人群中占全色盲病人总数的50%，2型占25%；但在东方人群中2型占全色盲病人总数的一多半。目前美国的AGTC基因治疗公司和我们小组合作申请到了美国国立卫生研究院资助的八百万美元临床试验基金，计划在明年上半年在美国进行第一个全色盲1型病人的临床试验，在明年下半年和以色列医生合作进行第一个全色盲2型病人的临床试验。中国的大部分全色盲患者都是2型病人。我也希望能和国内的相关方面合作尽快在中国开展全色盲2型病人的临床试验。
沈阳网记者：您说越来越多的突变基因已经被发现。您能给我们大家讲讲，是不是此类遗传性的视网膜疾病有了治愈的可能?
庞继景：一般来说，如果一对常染色体同一个部位的基因同时发生变异而导致了疾病，我们叫常染色体隐性遗传。如果只有一条常染色体的某个基因发生变异而导致了疾病，我们叫常染色体显性遗传。如果是性染色体上基因发生变异而导致了疾病，我们叫性连锁遗传，如我们常见的红绿色盲；其特点是女性是携带者，男性发病。
到今年已有260个以上的突变基因被发现。据估计至少一半的视网膜遗传病病人是由这些致病基因造成的。根据基因诊断确认的这些疾病中，至少有80多种疾病是隐性遗传。其中大约一半的疾病因其相关的基因较小能够放到腺相关病毒载体内，目前就有通过腺相关病毒载体进行基因治疗的希望。特别是那些病变在外层视网膜的疾病，因为治疗载体易于进入，目前从技术上讲已没有太大的问题。其实从2007年开始的7个视网膜遗传病基因治疗临床试验中的大多数其靶细胞是视网膜外层的视网膜色素上皮细胞或视细胞。他们是Leber先天性黑矇2型(RPE65突变)，视网膜色素变性(MERTK突变)，无脉络膜症( REP1突变)，青少年黄斑变性(ABCA4突变)和尤赛氏综合征1B亚型(Myo7a突变)。但今年开始治疗靶细胞是视网膜内层的Leber氏遗传性视神经病变(ND4突变)和性连锁视网膜劈裂症(RS1突变)也开始进入临床试验。
近两年随着CRISPR/Cas9基因修复技术的出世，包括较大基因突变引起的隐性遗传和显性遗传在内的大部分视网膜遗传病理论上都有希望用简单安全高效的腺相关病毒载体得到治疗。
沈阳网记者：现在，遗传性视网膜疾病的病人在中国的发病率有多少？请您给我们畅想一下，基因治疗广阔的临床应用前景。
庞继景：狭义的单基因突变造成的遗传性视网膜疾病病人在中国的发病率大约为万分之三。而广义的由多基因突变和环境因素共同造成的和遗传相关的视网膜疾病更多。比如年龄相关性黄斑变性，到现在为止已发现至少13个基因和其发病有关；在美国65岁以上人群中有1/3的人罹患此病；在中国随着平均寿命的延长和逐渐步入老龄化社会，此病病人数也是以百万计在增长。
随着基因诊断及治疗技术的发展，本着由简入繁，由浅入深的原则，将来像糖尿病网膜症，开角型青光眼甚至某些高度近以及色盲等较常见疾病都有可能利用基因疗法得到治疗。其实利用基因疗法治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性的临床试验已在美国开始进行。除了视网膜疾病，基因疗法在癌症，血液病等难治性疾病的治疗上也有广阔的前景。
沈阳网记者：庞先生，基因治疗的费用是中国患者能承受的吗？
庞继景：基因治疗的基础是基因诊断。近年来随着越来越多的机构开始进行基因检测，促进了基因检测技术的快速发展，进而导致了基因检测费用的逐年降低。据我所知目前在国内花费三千元人民币基本就能用常规的检测方法，通过和临床数据相结合基本判定约一半左右的遗传性视网膜疾病病人的致病基因。当然另一半病人致病基因的判定可能要用更多的方法更多的费用才能确定基因诊断。但我相信在5-10年内绝大多数的视网膜遗传病致病基因会以患者能承受的价格得以检测出来。
关于基因治疗的费用，虽然目前美国临床试验中应用的载体价格是大约3万美元/眼，如果在国内生产，载体成本和研发费会相对低一些。应该和主要脏器大手术费用相差不多。随着临床应用的普及和载体生产技术的提高，预计在10-15年内基因治疗的价格将和其他医疗技术成本一样能够降低到普通患者基本能承受的程度。
沈阳网记者：您从沈阳到日本再到美国，逐步的走向了眼科治疗最顶端的技术。我想知道，遗传性视网膜疾病既然是基因突变造成的，可不可以在娘胎里的时候就进行突变基因筛查甚至治疗呢？
庞继景：这个问题很好。其实国内很多医院都开始了遗传缺陷的产前检查，只不过目前大部分医院因检测目标基因过多，阳性率较低等原因没有将视网膜遗传病的常见致病基因列入检查范围。
其实刚才我讲的这些基因治疗都是患儿出生后进行的体细胞基因治疗。即使病儿彻底治愈了，长大后其后代还可能发生同样的遗传病。但是对某些显性遗传病或性连锁遗传病如果我们知道后代可能会发生疾病，我们也可以在生殖细胞阶段在体外直接将突变基因修复然后再通过体外受精受孕。这样生出的孩子将具有完全正常的基因。后代也不会再得这种遗传病。这才是真正意义上的完全治愈。当然这些方法虽然理论上可行，但由于各种原因还没有在临床上普遍开展。
沈阳网记者：庞先生，您是在沈阳出生，沈阳长大的，您的父亲也是中国非常有名的眼科医生，您子承父业，我想问一下父亲对您最大的影响是什么？作为父亲的同行，您觉得您最大的超越是什么？
庞继景：我父亲庞纯玉1920年在辽宁海城腾鳌镇将军村出生。从父亲身上，我看到的是他们那一代老知识分子对祖国的热爱，对救死扶伤职业的执著，对家庭的忠诚，对社会变革的深刻领悟，最根本的是对人性的深刻认识和随之而来的人生智慧！
若说父亲对我最大的影响就是对他人的尊重。爸爸1950年30岁时就担任中国医科大学北安医院(中国人民志愿军总后方医院)眼科主任，1956年前工资就有将近200块，还是辽宁省沈阳市的特等劳动模范。但他对当时的年轻大夫护士从没有架子，对后勤的工友们更是热情有加。我猜想这也可能是文革时期父亲没有遭遇大难的原因之一。
我念医大，毕业后进眼科工作都没有任何犹豫。可以说是父亲把我引上了眼科这条路。和父亲渊博的知识相比，我自惭形秽。爸爸精通日语，能用英语，德语和俄语阅读文献。80年代末在我和父亲一起在沈阳三好街医大二院眼科工作时，他凭借多年的经验，在我对疾病诊断有疑问时，总能在第一时间给出答案。其实我出国二十多年来一直坚持在视网膜遗传病研究领域，近十年来不管国外的工作多忙都没有放弃在国内推广基因疗法的步伐，这里都有老爸的影子。以前是他通过每周一次的电话询问，这两年是他从天堂中时不时朝我投来的关注，是我们梦中的对话。即使视网膜疾病的基因治疗在中国生根发芽，开花结果，失明孩童在我的努力下得以重见光明，我也不能说超越了父亲，因为他一直在和我并肩战斗！ |
