国际视网膜病变协会科学及医学顾问委员会2014年会议纪要
日期： 2014年5月5日
[注：本报告英文版由香港视网膜病变协会曾建平会长提供，木星、BEAUTY、SPRINGFEI、沈燕的朋友贾成有等提供了翻译方面的大力协助，在此一并表示感谢！]
以下为此次会议中各位专家学者所做报告的摘要内容：
视网膜色素变性及罕见病
1）电刺激疗法临床试验报告
报告人：皮特斯博士，德国图宾根大学
在治疗神经系统疾病中，电刺激疗法已在临床使用多年；但直到最近，通过多项动物实验，人们才发现，电刺激疗法对于治疗视网膜退化疾病也可能有作用。通过给实验动物进行电刺激治疗，会使其视网膜产生内源增长因子，例如IGF-1, BDNF, CNTF,FgF2, Bcl-2 及 BAX（详见Pardue 2005, Morimoto 2005 及 Sato 2008等）。另外，试验还显示脉络膜血流量得到提升，而且此种治疗方法可能会激活休眠的感光细胞。但现在人们还没有完全理解电刺激疗法的作用机理。从2008年开始，图宾根大学展开了数次对遗传性视网膜疾病及神经退化疾病的电刺激疗法的临床试验。第一次试验招募了24名志愿者，试验时间为2009至2010年。此次试验结果显示，志愿者的视野及ERG b波均得到了提高。另外两次试验，EST II及TESOLA，从2010年开始进行。EST II试验的主要目标是检验电刺激疗法的有效性；而TESOLA试验的目标是检验其安全性。共有193名志愿者接受了电刺激疗法。
所有试验的采纳和排除标准均相似；在EST II试验中，给予志愿者的电流量是能使其眼内产生眼内闪光（光幻视）电流量的0%, 150% 及 200%；最大电流不超过0.9 mV，每周治疗时间为30分钟。在开放性试验TESOLA中，电流量设置为能使其眼内产生眼内闪光（光幻视）电流量的150%
在这些试验中，通过特制的眼镜框，电流由细小的角膜DTL电极导入患者眼内。OcuVision公司发明了一种设备，可以测量使用者产生眼内闪光（光幻视）所需的电流量，这样医生就可以对不同患者使用不同的电流。患者可以在家中使用这种叫做Ocustim的设备；医生每季度会回访患者，并通过U盘来帮助患者调节仪器。此设备已获得欧盟认证，但只能在医生的许可下在欧洲某些医疗中心使用。美国方面，费城的卫尔斯眼科医院正在对此设备进行研究试验，并正努力使其通过FDA认证。
EST II试验的研究结果还没有全部进行评估；但从得到的数据来看，虽然志愿者的视野提高不算明显，但都保持稳定或略有提升。研究人员还要对不同志愿者测试结果之间存在的差异进行进一步研究；一些志愿者对此疗法敏感，而另一些则相对反应较弱。另外在这些临床试验中，治疗条件也在发生变化，由于每次患者接受电刺激疗法时，其产生眼内闪光（光幻视）所需的电流临界值都不同，导致使用的电流量逐步下降（此种情况在反应敏感的志愿者身上表现更为明显）。研究人员还要开展进一步研究，以确定最佳治疗时间长度及电流量，以及找出不同志愿者对此疗法反应存在差异的原因（可能是由个体的基因差异所引起）
在电刺激疗法的安全性方面，尚未发现严重不良反应；现在主要的副作用类似于干眼症，可以通过滴眼液解决，并无副作用。因此，此疗法可被视为安全疗法。
2）人工视觉技术最新消息
报告人：德国图宾根大学T. Peters 及Eberhart Zrenner博士，
在世界范围内，现在有超过20个机构在研究人工视觉设备。这些设备可以归结为使用三种技术：视网膜前膜技术；此种技术将电极连接到视网膜输出端的神经节细胞上。视网膜下植入技术——将设备放置在视网膜输入端感光细胞层上。脉络膜上腔技术——与上一技术类似，区别是脉络膜仍位于植入电极和双极细胞层之间。下面列出了获得销售许可﹑即将上市的人工视觉设备：第二视力公司的阿尔戈斯二代；此设备有60个电极，在欧洲大约有30个患者使用此设备；而最近在美国也有一些患者开始使用此设备。30名患者的使用情况报告已经在IOVS会议上发表。第二个设备是德国视网膜植入公司的阿尔法 IMS。此设备带有1500个电极，植入患者视网膜下方。此设备已经获准在欧洲使用，Zrenner教授将在周四发表一份26名患者的使用报告（由于需要参加另一场会议，Zrenner教授无法参加此次会议）。上述设备现阶段只能用于失明（仅有光感﹑无光源寻找能力）的遗传性视网膜疾病患者。由这些人工视觉设备所提供的视力与常人视力有非常大的区别。这些人工视力的视野范围最大为5 – 20 °，现在所取得的最佳视敏度为20/540；患者所看到的图像很模糊，没有颜色，由于每个失明患者的视网膜状态都不尽相同，所以很难说明这些设备对每名使用者的具体帮助会有多大。但所有使用患者都重新获得了光感能力，并能指出明亮物体的方位。在这些设备的帮助下，超过一半的使用患者获得了对日常生活有帮助的人工视力，可以定位物体（例如杯子，盘子），能看出物体形状，（例如树及人）﹑街道标志（白色标志线，路灯，商店橱窗，移动的汽车等）。有几名使用者可以拼读字母，并将它们组合成单词，但无法流利阅读或分辨面孔。虽然对于全盲患者，这些设备所提供的视力未必能达到他们的预期，但所提供的低视力仍是有帮助的，而且上述设备是安全的。
其他人工视觉技术正处于研发阶段，暂时无法进入市场。澳大利亚仿生视力公司正在研制脉络膜上腔电极阵列设备，并已对三名志愿者进行试验，而日本也使用相同技术进行临床试验。另外，还有一些尚未进行临床试验的新技术正在研发中（哈佛医学院正在研究与眼球相连的微型人工视力设备；法国巴黎Pixium正在研制视网膜前膜植入设备，并已对一名志愿者进行了试验；斯坦福大学正在研制带有光电二极管的视网膜下植入设备，与光线放大器眼镜配合使用。以色列正在研制带有3D电极的紧凑型视网膜前膜电极阵列技术）
人工视觉技术正在突飞猛进，在国际视网膜年会现场，12日中午将有一场人工视力专题会议。由于现阶段没有其他方法使失明患者获得有限视力，人工视觉技术的发展和前景是让人激动的，新的技术进步会让患者获得更好的视敏度﹑视觉对比度及视野。如同耳蜗植入一样，技术的发展日新月异，失聪患者从听见噪音到听清谈话只用了短短几年的时间。
3）光基因技术：利用选择性修复病变视网膜的“光电开关”使盲鼠恢复视觉功能
报告人： Ivan Tochitsky 博士和李察.克莱默博士，加利福尼亚大学，伯克利，CA，USA
视网膜色素变性和老年黄斑变性等退行性致盲疾病影响着世界上数百万病人。这些疾病使视网膜的感光细胞逐渐死亡，却并未影响无轴突细胞、双极细胞和视神经节细胞（RGCs）。我们已经研发了一种小分子药物疗法，可以有选择地使视神经节细胞具有感光性，同时不影响健康的视网膜。目前，我们对不同的失明动物进行药物的安全性和有效性实验，以获得FDA批准，进行人体临床实验。
我们已经研制出几种化学“光电开关”，可以通过逆向阻断感光通道，以此来控制神经元的活动。在这里，我们证明了这些药物可以使视网膜病变的啮齿动物和犬科动物重获光感，我们也看到盲鼠恢复视觉使它们的动作行为更为活跃。
如前所述，化学光电开关使失明视网膜恢复光感，也使盲鼠产生光厌恶行为。在这次会议里，我们将向大家介绍改良后的“光电开关”分子—DENAQ和BENAQ。经过单次玻璃体腔注射，失明的视网膜可获得数周的光感，使视网膜神经节细胞对强度相当于普通日光的白光产生反应。研究结果显示该药物对小鼠无严重毒性。DENAQ 和 BENAQ仅使病变的视网膜的神经节细胞产生光感，而对健康的视网膜的神经节细胞没有作用。我们确定超极化激活的内向电流(Ih)为光电开关所选择的电导系数。我们还从患视网膜变性的RD1小鼠模型中发现，Ih在对视网膜神经节细胞的作用中是起正向调节作用的，并且可能在增强感光能力退化的视网膜自发地积极发挥作用方面起着部分中介作用。
总之，我们的光电开关的选择性是针对不健康的视网膜而设计的，这意味着我们的药物治疗通过选择性地作用于视网膜感光细胞退化死亡的部分，不但能恢复RP晚期患者的视力，而且也能提高早期RP患者和AMD患者的视力。
4）无脉络膜基因疗法——第1/2期试验
报告人：罗伯特·麦克拉伦博士，英国牛津大学
无脉络膜症是一种X-链遗传视网膜病变，会影响脉络膜、视网膜色素上皮细胞和感光细胞。它由CHM/REP1基因突变引起，该基因负责给Rab运输蛋白1进行编码。M.塞亚布拉博士等人对动物样本做了大量的临床前工作，发现动物所患者的无脉络膜症与人类的疾病和状况有相似性，可以进行基因疗法。通过给无脉络膜症小鼠和人体细胞使用AAV2-介导基因疗法J Mol Med 91，825，2013），发现Rab运输蛋白 1具有了功能表述。基因注射取得了成功，可见试验动物的视网膜电流图明显上升。
最近，一项由罗伯特·麦克拉伦博士领导的临床试验已经在牛津大学的纳菲尔德眼科实验室启动。此方法通过视网膜下方式将健康CHM基因注射给受影响的视网膜细胞。根据《柳叶刀》383, 1129（2014年）一期最近的报道，在此多中心试验中，有6名患者注射了AAV.REP1。这些患者随后进行了微视野检查、视网膜敏感度测试，并检查了最佳矫正视力。有2名患者的视力分别提高了2行和4行（11和21 个字母）。另外4名患者经过手术后恢复到最佳矫正视力的1-2字母内。总体而言，患者在注射后功能视力提高了3-8个字母。研究人员得出的结论是，视杆和锥状细胞光感功能得到了改善，克服了基因注射时因手术造成视网膜脱离的负面影响。根据牛津大学网站上的报道，基于这些肯定的结果，“最近另有3名患者接受了更高剂量的试验”。
随后，麦克拉伦教授对《柳叶刀》上6 个月报告以来的试验进度进行了更新，证实该治疗效果保持了2年的时间。视力好转的2名患者虽然得了白内障，但治疗效果依然可见。接受10e11基因组颗粒治疗的3名患者已经开始进入高剂量试验阶段。麦克拉伦教授详细介绍了手术方法，并认为，由于患者眼内长期有炎症，视网膜与病斑的脉络膜牢牢的粘结在一起，导致这些患者的视网膜很难分离。他因此介绍了一种两个步骤的新手术方法：首先用生理盐水将视网膜分离；一旦视网膜脱离，第二次注入的媒介物剂量为固定剂量。分离视网膜可能需要数次尝试才能成功。他还表示，该项研究表明将AAV治疗剂量注入20/20视网膜中心凹是安全的，他希望此研究对基因疗法治疗其他视网膜疾病会有广泛的意义，如典型的视锥视杆细胞营养不良症，对于这种病症，应当在视力丧失之前进行治疗。在随后的讨论中，他还解释说，媒介物有鸡β-肌动蛋白启动子，并且包括了一个WPRE 序列。他和他的团队在一项正在进行的研究中发现该序列为人类视网膜外植体中的视杆提供了有效的转导。如果能提高媒介物转基因的有效性，所需的媒介物粒子总体剂量就可以减少，这将降低发炎的机会。至今唯一获得批准的基因疗法产品（Glybera） 具有类似的WPRE，已被纳入AVV转基因。他说，试验研究人员最近得到了威康信托公司的资助，以协助建立国际研究基地，进行第二阶段的研究。
5）乌诺前列酮滴眼剂治疗色素性视网膜炎的临床试验
报告人：Akira Murakami和Shuihi Yamamoto教授，日本千叶市千叶大学医学院
外用乌诺前列酮用于治疗青光眼，据报道对视网膜神经元具有体外和体内神经保护作用。1994年，在日本，乌诺前列酮被批准外用于临床应用，治疗青光眼和高眼压症，自其使用以来尚无全身不良反应的报道，包括肺和血管的不良反应。
根据先前的报道，为了确定外用乌诺前列酮是否能改善色素性视网膜炎患者的锥功能，从2008年12月到2010年2月，在日本6个眼科中心进行了一次随机化、双盲、安慰剂对照的二期安全/疗效试验。在二期试验中，109名视力≥0.5的色素性视网膜炎患者接受了试验。一组试验患者每天滴4次眼药水，其视网膜敏感度比安慰剂组有明显的提高（P=0.036；邓尼特测试）。在二期研究中，我们发现，通过HFA 10-2测定平均预治疗视网膜敏感度中央四点<30 dB的患者对治疗反应更好。因此，我们决定在三期试验中招募平均预治疗视网膜敏感度中央四点<30 dB的志愿患者。
目前我们正在进行三期试验，每天的剂量为四滴0.15%的乌诺前列酮。2013年3月开始临床试验，2013年10月完成志愿者登记。招募了180名志愿者参与52周的随机化、双盲、安慰剂对照试验。此后，所有志愿者按计划接受额外52个星期的乌诺前列酮治疗。在此次试验中，尚无严重副作用的报告，试验进展顺利。疗效试验将于今年年底完成。如果试验结果够好，将于2015年底申请审批，并顺利完成安全性测试。
6）应用于视网膜退化疾病的由人类缪勒氏神经胶质细胞（Muller Gila）衍生的感光细胞：
报告人：G?阿斯特里德?林姆博士，英国伦敦UCL眼科研究所
人们普遍认为斑马鱼一生中都能使视网膜再生。已证明这种再生能力是缪勒氏胶质细胞重新进入细胞周期同时原位分化为视网膜神经元的结果。尽管***的视网膜也有具有干细胞特征的苗勒氏胶质细胞，但缺乏在患病或受伤后再生的能力。但这些细胞可以容易地从遗体捐献者的视网膜中分离，在进行体外培养后，根据附加的确定生长和分化因子，这些细胞可以永生并分化成视网膜神经元。这些符合‘***干细胞’标准的细胞可以很容易扩展进行移植，治疗感光细胞或视网膜神经节细胞被损伤的视网膜病变。
我们将富集的苗勒氏视网膜神经节细胞，移植到有青光眼样损伤的大鼠的内层视网膜上，这种损伤因NMDA消耗视网膜神经节细胞而诱发。接受移植的动物显示部分恢复视网膜电流图暗视负阈值响应，这是视网膜神经节细胞的一种功能。同样，我们将富集的苗勒氏感光细胞移植到患视网膜色素变性的P23H大鼠的视网膜下空间。结果表明这些试验动物的视网膜电流图的A波明显恢复，这种A波是感光细胞功能的一种标志。从各种视网膜病变模型中观察到的视网膜功能改善部分归因于被移植的苗勒氏神经元的有限迁移和融合，以及因这些细胞释放神经营养因子。
根据胶质细胞结疤的基质退化，我们改进了我们用于视网膜病变模型中的移植方法，因为这种退化成为细胞迁移和融合的主要障碍。此外，通常在病变视网膜中积累的反应性小胶质细胞也会成为细胞融合和生存的一个障碍，这就需要使用消炎剂了。还必须考虑异体移植物的反应性，对此需要足够的免疫抑制。尽管存在这些问题，苗勒氏干细胞仍然可以用于细胞移植方法，治疗视网膜病变疾病。但在苗勒氏干细胞用于人体治疗之前，需要根据良好制造规范获得细胞制剂，这种良好制造规范应遵循人体使用的所有规定。
7）卵黄样黄斑部变性（Best病）的临床前基因疗法
报告人：G.阿基尔博士，美国宾夕法尼亚州费城宾夕法尼亚大学
Best1基因突变导致常染色体显性Best黄斑营养不良和常染色体隐性Bestrophinopathy。
唯一自然发生Best疾病的试验动物是在狗身上。这种犬类疾病被称为犬多灶性视网膜病变，在人体造成类似的表型（见下文）。狗身上已知的三种基因突变导致相同的临床/病理障碍。啮齿类动物的遗传操纵还可以体外复制Best疾病的电生理异常。
贝尔特伦、Cideciyan等人在最近的一期刊物上强调了狗在这项研究中的重要性，他们对视网膜中的凹状部位进行了描述，其锥密度与人类和非人类灵长类动物类似。这个部位最先会发生遗传黄斑病变，如卵黄样黄斑部变性和RPGR（XLRP）的影响。
对受损伤的狗进行治疗，可以防止在治疗部位发病，但不能防止在周围非治疗部位不发病。对患病受损伤的狗进行治疗后，病变在4-12 周内消退，消退时间取决于病变程度。如果在假前房积脓阶段出现小卵黄状黄斑病变或大黄斑病变，确实会发生上述情况。视网膜下液体再吸收，视网膜变平，且在治疗1年多后，视网膜仍保持正常。
这些令人满意的效果表明此疗法可应用于临床治疗。
8）QLT先天性利伯氏黑蒙和色素性视网膜炎的临床试验
报告人：罗伯特?科尼库普博士，加拿大蒙特利尔麦吉尔大学
谢谢你们邀请我来蒙特利尔对QLT先天性利伯氏黑蒙项目作一个概述。
自2009年以来，在蒙特利尔麦吉尔大学，在1b阶段的人类临床试验中，我们一直在对新型口服9-顺式-维甲酸的安全性和疗效进行研究，这种口服药用于治疗因RPE65或LRAT突变导致先天性利伯氏黑蒙而造成的儿童失明。有RPE65或LRAT突变的先天性利伯氏黑蒙患者逐渐发病失明是因为发色团、11-顺式-视黄醛的正常再生出现障碍。我们研究了另一种方法，利用一种合成类似物，9-顺式-视黄基醋酸酯（QLT091001）补充发色团。
我们对因LRAT或RPE65突变引起先天性利伯氏黑蒙的6岁以上的患者进行了7天口服药物治疗，测试了其安全性和疗效。在2年内，使用了不同的安全和视觉功能端点，包括戈德曼视野、视力以及一个视觉皮层功能磁共振成像子群，按照7、9、14、30天的基准、然后在固定的时间间隔对患者进行评估。
14名患者（年龄在6-38岁）接受了试验。在第14天，14名患者中有9名显示取得了临床上有意义的改善，戈德曼视野范围为 40%-800%。
- 14名患者中有6名的视力提高，能辨认2到33个字母。
- 病人自报在日常生活活动中都有改善，为上述研究结果提供了支持。
- 对4名患者完成了功能磁共振成像大脑扫描。他们的大脑活动变化与他们的视觉反应相符或缺乏对治疗的反应。
- 随着时间的推移，所有患者都恢复到其基准视觉功能值。没有发生严重不良事件。
- 记录了暂时性头痛、畏光、血清高密度脂蛋白降低以及血清甘油三酯升高等情况。
数据表明，无创伤性口服QLT091001疗法耐受性好，可迅速改善有RPE65和LRAT突变的先天性利伯氏黑蒙患者的视觉功能。目前我们正在进行更多的研究，并计划了安慰剂对照试验。
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