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视网膜病变现今和未来的治疗(全)（曾老写的2008.6.29报告会的文章）
科研资讯
杰拉尔德?塞德博士
(编者按：本文是根据美国南加州大学医学院多汉尼视网膜研 究所总监杰拉尔德?塞德博士(Gerald Chader, M.D., Ph.D.)今年6月29日应本会邀请来港举行报告会的现场投影片，由 曾建平翻译整理。塞德博士从事视网膜退化病变近四十年，是国际享负盛名的殿 堂级大师。因篇幅所限，本文将分期刊登。)
视网膜退化病变是什么？
视网膜退化病变有如一个家族，它的成员都会造成视网膜感光细胞功能减退、退 化以至往往坏死，并继而影响视网膜里的其他细胞。
视网膜退化病变可分为两大家系：视网膜色素变性(RP)分支 ；黄斑病变(MD)分支。这些病变都与遗传有关，例如RP和AMD，均有基因遗传的成 份，令人易于受到退化的影响。
视网膜里有十多层细胞组织，像一块“千层糕”，大家熟知 的有感光细胞、视网膜色素上皮层细胞(RPE)等。
感光细胞分为两类。视干细胞高度密集在视网膜的周边，主 要功能是周边和阴暗环境的视觉，一般来说最先受RP影响。视锥细胞高度集中在 视网膜中央的黄斑区，负责中央、敏锐和辨色视觉，通常在光度较高的环境里发 挥作用，一般来说最先受黄斑病变(MD)影响。
视网膜色素上皮层细胞(RPE)是在感光细胞旁边的纤薄细胞层 ，含有色素小颗粒。RPE细胞与感光细胞是工作伙伴，具有吐故纳新的功能，把养 份和氧气带进来，并清除废物。RPE细胞功能失调会引致感光细胞坏死，正如部份 类型的RP。如果RPE细胞不能适当地清除感光细胞的废物，积聚的黄白小疣会造成 老年黄斑病变(AMD)。
黄斑点是位于视网膜中央的一个细小范围，那里有高度密集 的视锥感光细胞，只有灵长类动物长有黄斑点。它的功能是：中央视觉；敏锐视 觉；色觉；光亮视觉。
视网膜色素变性(RP)系列，视干细胞最先受到影响，因此会 首先失去周边视觉和暗适应能力。视觉缺损会在幼年或稍后出现。而黄斑病变 (MD)系列，视锥感光细胞最先受到影响，因此首先失去中央及敏锐视觉和色觉。 它们会在童年早期发病(斯特格病变)，以至人生的晚年才发病(老年黄斑病变)。
视网膜色素变性(RP)系列
全球不同种族和族群的平均发病率约为1:3,400。遗传模式：显性遗传、隐性遗传 、性染色体遗传。已查明有超过130个遗传基因的突变会引致视网膜退化病变的表 征(生理特性)。与RP相关的病变还有：
尤塞氏综合症(Usher Syndrome) – 年幼发病，听觉受损，有些病人出现平衡问题，视觉因RP而受损。病人数目约 25,000名，已查明11个致病基因。
莱伯氏先天性黑蒙(Leber’s Congenital Amaurosis，简称LCA) – 童年发病，视觉严重受损，多为先天性，眼球震颤症。美国约有10,000至 15,000名患者，已查明10个致病基因。
巴比二氏综合症(Bardet Biedl Syndrome) – 视觉受损并伴有多种问题，如智力受损，患者10,000人，已查明12个致病基因。
脉络膜缺失症(Choroideremia)：影响脉络膜，患者10,000人，已查明基因缺陷所 在。
视网膜分裂症(Retinoschisis)：视网膜撕裂，患者6,000人，已查明基因缺陷所 在。
RP有什么早期信号？医生在临床看到的包括：视网膜变薄， 主要是感光细胞缺损；细长 (血管变幼收窄)；不正常色素从视网膜色素上皮层细胞(RPE)开始沉积。
病人则会感到：周边视野缺损，管状视野；夜盲，失去低密 度视觉。病情进程变化不定，有时很快，有时较慢。大多数案例出现视野持续收 窄，最终的结果可以是丧失功能性视觉以至完全失明。
黄斑病变(MD)系列
早期发病的黄斑病变：是另一个广阔的遗传性病变组别，主 要从丧失中央(黄斑点)视觉开始，侵袭所有种族的幼童和青少年，主要是视锥细 胞和视网膜色素上皮层细胞(RPE)功能缺损及坏死，例如斯特格病变(Stargardt) 、贝斯特病变(Best) 等。
斯特格病变在童年时便有明显表现，病情迅速发展，令患者 终生视觉严重受损。估计美国有2.5万至5万人得病，致病基因已经查明。
老年黄斑病变是一种晚期发病的视网膜退化病变，它也会令 中央和敏锐视觉减退，原因是位于黄斑点的视锥感光细胞功能失调和坏死，通常 在55至60岁左右确诊。
从基因研究发现，老年黄斑病变明显带有遗传成份。然而， 环境因素例如吸烟也有关连，或许会改变发病年龄或加重病情。因此它被称为“ 错综复杂”的病变。老年黄斑病变有两种基本类型。
干性：位于视网膜黄斑区的感光细胞和色素上皮层细胞缓慢 萎缩，造成视觉缺损，有时会颇严重(区位性萎缩)，占所有老年黄斑病变病例的 九成，可能会发展成为“湿性”。黄白小疣是干性老年黄斑病变的特征。
湿性：除了萎缩外，新生不正常血管在视网膜内生长，称为 “不正常血管增生”。血管生长、渗漏和出血会迅速侵袭黄斑点，导致失明。约 有一成老年黄斑病变患者会发展为湿性。
黄白小疣是感光细胞和色素上皮层细胞周围的复合脂质和蛋 白质的未消化沉积物，它们可能是废物和“垃圾”，大部份来自未经色素上皮层 细胞恰当加工的感光细胞碎片散落物。硬黄白小疣 – 硬而小，通常不会损及视觉。软黄白小疣 – 不规则且较大，往往造成感光细胞和色素上皮层细胞坏死。
早期老年黄斑病变的眼底，医生会看到：色素上皮层细胞变 异及黄白小疣，黄白小疣是病情恶化的主要特征。
病人则会感到：中央视觉模糊或缺损；直线变曲，成波浪型 ，可用阿姆斯勒方格表进行自我测试。在干性阶段，病情通常发展较慢；成了湿 性后，会迅速恶化。然而即使是干性，功能性视觉也可能会严重减退(区位性萎缩 )，令工作以至生活起居也变得困难甚至无法应付。
科学家已查出70%的老年黄斑病变案例与基因突变有牵连。所 以，掌握基因突变是认识病变过程的根基；而在其后的岁月(年龄增长)，我们知 道出现了什么生物化学机理变化与病情发展有关呢？
最少有两项重大理论解释什么会导致老年黄斑病变：免疫/发 炎的损害；氧化的损害。两者会并存。
一种名为CFH的蛋白质，是人体免疫系统的重要调节器。当 CFH基因出现突变，它产生的蛋白质便不能正常运作，可以导致老年黄斑病变。 CFH基因突变占所有老年黄斑病变病例可达到50%。除了CFH，免疫系统还有其他一 些蛋白质调节器。在FB和C2基因出现的突变，估计约占所有老年黄斑病变病例的 24%。以上3个基因的突变加在一起，约占患上老年黄斑病变风险的四份之三。
老年黄斑病变还与氧化损害有关。科学家把老年黄斑病变患 者眼内的黄白小疣加以净化和分析。他们发现黄白小疣里的很多蛋白质和脂质因 氧化而受到损害。因此，氧化损害可能是老年黄斑病变的重要成份。吸烟是对我 们体内不同种类细胞造成损害的主要源头，包括心脏、肺部和视网膜里的血管。 吸烟者患上老年黄斑病变的机会比不吸烟者高出3至5倍。
估计美国有1,500万人患上老年黄斑病变，欧洲和以白种人为 主的国家病人数目也相近。亚洲地区的病例相对较少，但也在上升。老年黄斑病 变是发达国家55岁以上人士失明的首要成因。如果短期内没有有效的治疗和预防 ，未来25年将出现“流行性老年黄斑病变”。 |
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